| ご注文主様 | 貴名・貴社名 ★ （お届け先様にお知らせするお名前） |
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| ご担当者様 | |||
| 住所 ★ | 〒 |
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| 電話番号 ★ | |||
| Eメール（推奨）★ もしくはFAX番号 （後ほどご連絡します） |
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| お届け先 | お名前・会社名 ★ | ||
| 住所 ★ | 〒 |
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| 電話番号 ★ | |||
| ご希望のお届け日時 ★ （配送時間は前後する場合がございます。 あらかじめご了承ください） |
月 日（ 曜日） ・配送時間希望なし ・午前 ・午後 時頃（2時間程度前後します) |
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| 商品名 ★ | 商 品 名 | 数量 | |
胡蝶蘭 本立 万円コース |
鉢 | ||
栗田和人の胡蝶蘭 本立 |
鉢 | ||
その他（ ） |
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| 商品合計金額 ★ | 円 |
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| 請求書が必要な方はご記入ください | ・FAX（即日発行します） ・郵送（・ご注文主様と同じ ・その他 ） | ||
| 締日払（法人様のみ）のご要望 | ・すぐの発行で可 ・締日払い希望（・ 日締 ・当／翌月 日払） | ||
| 木札・メッセージカードの希望 | ・要（・木札 ・メッセージカード） ・不要 | ||
| 木札内容 or カード内容 |
お祝い文言 | ・祝 ･御祝 ･祝御開店 ・祝御開業 ・祝御移転 ・祝御就任 ・祝御開院 ・その他（ ） |
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| メッセージ (メッセージカードのみ） |
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| 贈り主様のお名前 | ・ご注文主様会社名およびお名前と同じ ・ご注文主様会社名のみ ・その他（ ） |
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| 備考欄 （花の色、領収証発行希望など ご要望はこちらにお願いいたします） |
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